3 个病例教你搞定癌症相关静脉血栓栓塞

来源:http://www.aexoa.cn 时间:02-01 21:32:19

原标题:3 个病例教你搞定癌症相关静脉血栓栓塞

在 blood 杂志,开设了一个专栏 How I Treat,频繁有进步通知幼大夫们,你们不清新怎么望病,就往望望 how I treat…

今天的这一期 How I Treat 将教吾们如那里理癌症相关的静脉血栓栓塞。

静脉血栓栓塞 (VTE) 是癌症常见的并发症,包括深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE),具有很高的发病率和物化亡率。几栽与癌症相关的危险因素促进了 VTE 的发展,包括癌症类型和阶段、化疗、手术和与患者相关的因素如高龄、制动等。

癌症患者发生 VTE 的风险是非癌症患者的 4-7 倍,据报道年发生血栓概率高达 15%。癌症患者发生 VTE 的高危因素包括患者方面、治疗方面、肿瘤相关因素(外 1)。

外 1 肿瘤患者中 VTE 的风险因素

一旦发生 VTE,几乎一切患者都会最先抗凝治疗。但现在 VTE 的管理照样足够挑衅,即使抗凝治疗,VTE 仍有能够复发,同时肿瘤患者出血风险也比非肿瘤患者要高。在这篇综述中,议决商议 3 例肿瘤相关的 VTE 患者管理来请示治疗。

睁开全文

病例 1:深静脉血栓(DVT)

61 岁男性,近期诊断为 IIa 期前线腺癌,因「右下肢肿胀疼痛伴红斑 3 天」急诊就诊。B 超挑示近端下肢深静脉血栓。对于这个病人,正当的抗凝治疗方案是什么呢?

提出 1

众年来,矮分子肝素 (LMWHs) 不息以来都是肿瘤相关血栓的一线治疗。矮分子肝素能降矮血栓复发,且和维生素 K 拮抗剂 (VKAs) 相比不增补大出血风险。在非癌症的 VTE 患者中,口服抗凝剂(DOACS)已成为首选。口服抗凝剂在癌症患者的有效性和坦然性证据是匮乏的。

比来,两个随机试验的终局比较 DOACS 到 LMWH 治疗癌症相关血栓发外了。

别离是 the Hokusai VTE Cancer 和 SELECT-D 临床试验,有编制回顾综相符分析了这两个钻研,行使 DOACS 的癌症患者 VTE 复发率,与行使矮分子肝素相比, 更矮(RR,0.65;95%CI,0.42-1.01)。然而,6 个月时,行使 DOACS 的患者出血率较高(RR,1.74;95%CI,1.05-2.88)。

综相符首来,DOAC,依众沙班(edoxaban)和 rivaroxaban 犹如可替代矮分子量肝素治疗癌症患者的静脉血栓栓塞。然而,在癌症相关血栓形成的患者制定抗凝管理时答考虑以下因素:

1. 患者的偏益在整个决策过程中是最主要的因素。从患者的角度来望,患者的转归与癌症相关的湮没延宕或肿瘤相关药物相互作用相关。

2. 抗凝治疗的疗效和坦然性。 大无数患者觉得药片更方便,但矮分子量肝素在癌症及其相关疾病中照样是能够批准的。必要与患者疏导,才能形成一个均衡有效的决策。

回到病例 1

急性期治疗:患者那时异国批准任何癌症方面的治疗。他否认以前有过出血事件,并外示他更爱口服而不是注射治疗。体重 78 公斤,肾功能在平常周围,肌酐消弭率为 80 毫升/分钟。

用 5 天的治疗性矮分子肝素(依诺肝素,皮下注射 1 mg/kg;每日两次)治疗,随后口服依众沙班(edoxaban)60 毫克,每天一次,最少口服 6 个月。

后期随访:6 个月后,患者返回进走门诊随访。他不息服用抗凝剂,否认任何复发性 VTE 或出血事件。比来的实验室检查外明前线腺特异性抗原程度提高和 CT 挑示众发性远端椎体、盆骨迁移。

患者遂最先了雄激素往势治疗说相符众西他赛。那么针对晚期癌症患者,是否必要延伸抗凝治疗呢?

提出 2

初首抗凝治疗 3-6 个月后,停留或不息抗凝治疗的决定答基于静脉血栓栓塞复发风险与出血并发症之间的均衡,必要结相符患者的偏益、预期寿命、以及治疗费用。行家共识认为在活动性癌症患者中,在线留言抗凝治疗答不息,由于癌症活动是 VTE 复发的一个不息性主要危险因素。

所以,提出该晚期前线腺癌患者不息抗凝治疗。由于依众沙班与雄激素往势药物及众西他赛之间无清晰的药物相互作用,并且出血风险矮。不息依众沙班 60 毫克,口服,每日一次, 3 个月随访,重新评估抗凝终局治疗。

病例 2 偶发性 PE

一位 72 岁的女性,诊断为 IIIA 期食管癌,最先批准新辅助放射治疗和卡铂说相符紫杉醇化疗。两个月后,走添强 CT 用于评估治疗逆答。未必发现右肺下也肺动脉节段性缺损。病人异国呼吸难得、胸痛或咯血。她生活习性卓异,否认行动性呼吸难得。

比来,她经历了 2 次呕血。血压 142/98 mmHg,脉搏 59 次/分,温度 36.8℃,氧饱和度 98%,呼吸频率 17 次/分。这个病人未必检查出 PE 是否答该批准抗凝治疗?

提出 3

人们普及认为,偶发性 PE 的患者答该和有症状的 PE 相通批准抗凝治疗。

回到病例 2

患者有食道癌病史,偶发性 PET,考虑出血风险在胃肠道癌患者中较高,而且该患者比来有有 2 次呕血。

经过商议,病人最先矮分子量肝素(达替帕林 200 IU/kg,每日一次)的治疗剂量,一个月后,改为每次 150 IU/kg,每日一次。后进走亲昵随访,确保无出血并发症。

病例 3:导管相关血栓形成

别名 58 岁男性,IIB 期非幼细胞肺癌患者,左上肢疼痛、肿胀发红 4 天。该患者 2 周前左上肢置入了 PICC 导管用于化疗。

最先化疗一周后,患者最先展现左臂肿胀疼痛症状。他否认呼吸难得或胸痛。查体发现整个左臂发红水肿。异国感染的迹象。超声检查通知腋、臂静脉壅塞性非填充性缺损及众普勒通知示锁骨下静脉内无血流。该如何导管相关的肢体 DVT?

提出 4

倘若导管功能平常且不息必要导管,常见的提出是保留导管。但是,倘若导管功能不平常或位置不准确,或在大无数感染病例中,提出拔除导管,而且提出提出在拔除导管前(倘若能够)批准短时间抗凝治疗(3-5 天)。

提出抗凝治疗起码 3 个月,而且只要导管存在,就必要不息抗凝治疗。DOACS 存在出血风险,导管相关血栓形成抗凝治疗,DOACS 是否正当需进一步评估,矮分子肝素能够是首选的抗凝剂。然而,议决和患者疏导,DOAC 能够被认为是一栽相符理的替代方案。

回到病例 3

该患者导管仍有功能,而且该患者还必要后续化疗,照样保留导管。最先予矮分子量肝素(依诺肝素 1.5 mg/kg,每天一次),起码 3 个月。后续计划 3 个月评估是否不息抗凝。

幼 结

尽管 LMWHS 不息是癌症患者血栓治疗众年来的选举抗凝治疗方案,比来的试验外明 DOAC 也可用于管理癌症相关的血栓形成。Edoxaban 和 Rivaroxaban 有了在癌症相关血栓形成的钻研,阿哌沙班的随机试验正在进走。

编辑:研幼茜

题图:站酷海洛Plus

参考文献:

How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood. 2019;133(4):291-298


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